Author: КонсультантПлюс
Last saved by: EDVN1

ОБРАЗЕЦ                                             ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В  областное государственное казенное учреждение " Управление социальной защиты населения по г. Тулуну и Тулунскому                                                       району
 (орган, организация)

от  _____Ивановой Татьяны Ивановны____________________________	
тел : 89xx-xxx-xx-xx
(ф.и.о.)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:

№ 
п/п

Фамилия, имя, отчество 
ребенка

Число, месяц и год рождения

Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)

1 | Иванова Елена Ивановна | 01.01.2014 г | № 123 от 01.01.2014 г Отделом по Тулунскому району и г. Тулуну управления службы ЗАГС Иркутской области
2 | Иванов Сергей Иванович | 01.01.2016 г | № 123 от 01.01.2016 г Отделом по Тулунскому району и г. Тулуну управления службы ЗАГС Иркутской области
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
7 | | |
8 | | |

| Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации | Иркутское отделение № 8586 ПАО Сбербанк г Иркутск
БИК кредитной организации | 04252хххх
ИНН кредитной организации | 770708хххх
КПП кредитной организации | 188586хххх
Номер счета заявителя | 408хх.810.х.1809.387хххх
Или:
| Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя |
Номер почтового отделения |

Дата | « | 29 | » | апреля | 20 | 20 | г. | Подпись заявителя | |

Инструкция по заполнению таблицы о составе семьи.
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:

№ 
п/п

Фамилия, имя, отчество 
ребенка

Число, месяц и год рождения

Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)*

1 | | |
2 | | |
3 | | |
*указывается не номер и серия, а актовая запись о рождении из свидетельства о рождении.
Сведения о составе семьи**:

№ 
п/п

Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)

СНИЛС

Степень родства ^1

Документ, удостоверяющий личность***

Дата 
и место рождения****

Гражданство

Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания*****)

Сведения 
об иных доходах ^2******

Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга

1 ^3 | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | |

^1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

^2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 384 «Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении».

^3 В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

**указываются родители, состоящие в браке, либо опекуны, супруги и несовершеннолетние дети
*** указывается наименование документа, номер, серия, дата выдачи, кем выдан 
**** указывается из данных паспорта и свидетельства о рождении
*****место пребывания указывается по свидетельству о регистрации по месту пребывания
****** как правило: алименты, стипендии

Сведения о составе семьи:

№ 
п/п

Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)

СНИЛС

Степень родства ^1

Документ, удостоверяющий личность

Дата 
и место рождения

Гражданство

Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания)

Сведения 
об иных доходах ^2

Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга

1 ^3

Иванова Татьяна Ивановна

xxx-xxx-xxx-xx

Мать

Паспорт 2509 123456 от хх.хх.хххх г выдан ГУ МВД Иркутской области

01.01.1990 г город Тулун Иркутская область

Россия

Постоянная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Ленина, д.0 кв. 1
Временная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Чкалова, д. 0 кв. 1

Алименты
Стипендия
Социальные пособия

2

Иванов Иван Иванович

ххх-ххх-ххх-хх

Супруг

Паспорт 2509 123456 от хх.хх.хххх г выдан ГУ МВД Иркутской области

01.01.2000 г
город Зима Иркутская область

Россия

Постоянная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Ленина, д.0 кв. 1
Временная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Чкалова, д. 0 кв. 1

Алименты
Стипендия
Социальные пособия

Свидетельство о заключении брака: I –СТ № 123456 от xx.xx.xxxx г выдан  Отделом по Тулунскому району и г. Тулуну управления службы ЗАГС Иркутской области
Свидетельство о расторжение брака (при наличии) : II- СТ № 123456 от хх.хх.хххх г выдан  Отделом по Тулунскому району и г. Тулуну управления службы ЗАГС Иркутской области

3

Иванова Елена Ивановна

ххх-ххх-ххх-хх

Дочь

Свидетельство о рождении: II-CТ № 123456 от 01.01.2014 г Отделом по Тулунскому району и г. Тулуну управления службы ЗАГС Иркутской области

01.01.2014 г
город Тулун Иркутская область

Россия

Постоянная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Ленина, д.0 кв. 1
Временная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Чкалова, д. 0 кв. 1

Стипендия

4

Иванов Сергей Иванович

ххх-ххх-ххх-хх

Сын

Свидетельство о рождении: III –СТ № 123456 от 01.01.2016 г Отделом по Тулунскому району и г. Тулуну управления службы ЗАГС Иркутской области

01.01.2016 г
город Тулун Иркутская область

Россия

Постоянная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Ленина, д.0 кв. 1
Временная регистрация: Иркутская обл, г. Тулун, ул. Чкалова, д. 0 кв. 1

Стипендия

5 | | | | | | | | |